My Life Goes By My Style

約會申請書 
你真的想約我家女兒出門嗎？ 
請先填妥申請表，回寄給我。 
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史， 
以及最近由醫師所開出的診斷報告者， 
將視為資料不齊全而退件。 
姓名：__________________ 
出生日期：__________________ 
身高：________體重：________智商：________ 
學業總平均：________ 
身分證號碼：______________________ 
駕照號碼：_______________ 
住址（縣市／郵遞區號）： 


____________________________________________________ 
___ 


體適能(本欄請由醫生填寫)︰ 
(A)5000公尺︰____分____秒　 
(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘 
(C)伏地挺身︰________下/分鐘　　 
(D)立定跳遠︰_________公分 
(E)引體向前︰________公分　　 
(F)100公尺︰___________秒 
醫生簽名︰_______________ 


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性能力(本欄請由男醫生填寫)︰ 
(A)陰莖長度︰________公分　 
(B)陰莖莫氏硬度︰______ 
(C)精蟲密度︰__________隻/ml 
(D)精蟲活力︰__________% 
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次 


(F)持久力(測試時簞岍W率為一秒抽動2次)︰_________秒 


(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 
(H)其他性病︰無/有____________ 
醫生簽名︰______________ 


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信用卡號碼：_____________________到期日期：__________ 




信用額度：___________________發卡銀行：_____________ 


童子軍階級：____________ 
你是否擁有一男一女的雙親？_____ 
雙親結婚多久了？_____ 


父親職業：________________母親職業：________________ 


全家年總收入：________________ 
房屋：________棟 
參加集會的情形：_____________________________ 
出席頻率？____________________ 
1.我希望這申請表不會問我的問題是： 
2.初次遇見一名女子，我最先注意的是她的： 
3.你以後想要做什麼？ 
4.用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。 
5.用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。 
6.用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。 


7.你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？ 


親筆簽名：____________________________________ 
謝謝你的興趣。請容野|到六年的資料處理時間。 
若審核通過，我們會書面通知。 
不要打電話給我們，我們會打給你。