約會申請書 
你真的想約我家女兒出門嗎? 
請先填妥申請表,回寄給我。 
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史, 
以及最近由醫師所開出的診斷報告者, 
將視為資料不齊全而退件。 
姓名:__________________ 
出生日期:__________________ 
身高:________體重:________智商:________ 
學業總平均:________ 
身分證號碼:______________________ 
駕照號碼:_______________ 
住址(縣市/郵遞區號): 


____________________________________________________ 
___ 


體適能(本欄請由醫生填寫)︰ 
(A)5000公尺︰____分____秒  
(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘 
(C)伏地挺身︰________下/分鐘   
(D)立定跳遠︰_________公分 
(E)引體向前︰________公分   
(F)100公尺︰___________秒 
醫生簽名︰_______________ 


------------------------------------------------------- 


性能力(本欄請由男醫生填寫)︰ 
(A)陰莖長度︰________公分  
(B)陰莖莫氏硬度︰______ 
(C)精蟲密度︰__________隻/ml 
(D)精蟲活力︰__________% 
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次 


(F)持久力(測試時簞岍W率為一秒抽動2次)︰_________秒 


(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 
(H)其他性病︰無/有____________ 
醫生簽名︰______________ 


---------------------------------------------------- 




信用卡號碼:_____________________到期日期:__________ 




信用額度:___________________發卡銀行:_____________ 


童子軍階級:____________ 
你是否擁有一男一女的雙親?_____ 
雙親結婚多久了?_____ 


父親職業:________________母親職業:________________ 


全家年總收入:________________ 
房屋:________棟 
參加集會的情形:_____________________________ 
出席頻率?____________________ 
1.我希望這申請表不會問我的問題是: 
2.初次遇見一名女子,我最先注意的是她的: 
3.你以後想要做什麼? 
4.用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。 
5.用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。 
6.用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。 


7.你的女兒和老婆及岳母掉到水中,三人都快溺死了,你會先救誰? 


親筆簽名:____________________________________ 
謝謝你的興趣。請容野|到六年的資料處理時間。 
若審核通過,我們會書面通知。 
不要打電話給我們,我們會打給你。

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